Kontakt - Magda Ciosek - Wsparcie dopasowane do Twoich potrzeb

+48 731 595 945

kontakt@magdaciosek.pl

ul. Szpitalna 1, 32-020 Wieliczka

Formularz zgłoszeniowy

Zgłaszam chęć udziału w konsultacjach psychologicznych w GABINECIE PSYCHOLOGICZNYM – Magda Ciosek, ul. Szpitalna 1, 32-020 Wieliczka

Pierwsza wizyta jest spotkaniem dla rodzica/rodziców, bez obecności dziecka. W przypadku starszych nastolatków od 15 r.ż. spotkanie jest wspólne.

Adres email

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Nazwa Szkoły

Powód zgłoszenia

Imię i nazwisko matki / telefon

Imię i nazwisko ojca / telefon

Oświadczam, iż drugi rodzic jest świadomy zgłoszenia dziecka na konsultację psychologiczną i nie wyraża sprzeciwu.

Tak Nie Inne

PODPIS (imię i nazwisko):

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminów oraz Polityki prywatności i akceptuję wszystkie jego warunki.

Gabinet Psychologiczny Magda Ciosek nr rach: 70 1140 2004 0000 3702 8648 8454